Laparoskopide Adezyon Formasyonu ve Adezyolizis

Adezyonlar, normalde birbiri ile birleşmeyen fakat meydana gelen inflamatuar yanıtı takiben  serozal yüzeyler arasında oluşan anormal birleşmelerdir. İntraabdominal adezyonların en önemli nedenleri doku iskemisi, serozal yaralanmalar, enfeksiyon ve yabancı cisimlerdir. Abdominal ve pelvik cerrahi operasyonlar sonrası adezyon gelişimi en çok korkulan komplikasyondur. Adezyonlar solid organlar, barsaklar, fallop tüpleri, omentum ve abdominal duvar arasında görülebilir.

Daha önceki yayınlarda adezyon formasyonunun yüksek bir oranda görüldüğü bildirilmiştir. Weibel ve ark yaptığı postmortem bir çalışmada 752 vakada %44,5 oranında adezyon görüldüğünü, bunların da %67’sinin geçirilmiş cerrahisinin olduğunu göstermiştir. Multipl laparatomi sonrası adezyon oluşma riski %93’lere kadar artmaktadır. İnce barsak obstruksiyonlarının % 26-74’nü ve kadınlarda infertilite nedenlerinin % 15-20’sini intraabdominal adezyonlar oluşturmaktadır. Yine bütün abdominal operasyonların % 2-4’ünde adezyona bağlı ileus görülmektedir. Menzies adezyonların yaklaşık % 80-90 oranında cerrahi işlemler sonrası, % 5-20 oranında inflamatuar reaksiyonlar sonrası ve % 2-5 oranında ise kongenital olarak oluştuğunu bildirmiştir.  Bazı adezyonlar ise endometriozis, iskemi veya enfeksiyon sonucu ortaya çıkmaktadır. Birleşmiş Milletlerde geçirilmiş operasyonlar genel olarak adezyon oluşumunun majör sebebi olarak kabul görmektedir.

Adezyon Patofizyolojisi  Adezyonların patogenezisinde rol oynayan en önemli olaylar serozal travma ve inflamatuar yanıtın oluşumu, fibrinojenin fibrine dönüşmesi, fibrinin lizisi, absorbe olması veya organize olmasıdır. Adezyonların oluşumu normal peritoneal iyileşme sürecinin bir varyansıdır. Periton ve serozal yüzeylerin kimyasal, termal, yabancı cisim reaksiyonu, enfeksiyon ve travmatik faktörler gibi nedenlerle zedelenmesi adezyon oluşması ile sonuçlanan olaylar dizisini başlatır. Peritoneal mezotelial yüzeyin yıkımı bradikinin, seratonin, peptidler, proteazlar, nükleositler, polipeptidler ve globulinler gibi permeabilite faktörlerinin salınımını uyarır. Bu maddelerin tümü, başta küçük venalar olmak üzere vasküler permeabiliteyi artırırlar. Bunun sonucunda peritoneal boşluğa fibrinojenden zengin seröz bir sıvı eksudasyonu şekillenir. Bu anda zarar görmüş hücrelerden bol miktarda tromboplastin ve doku plazminojen aktivasyon faktörleri açığa çıkar. Tromboplastin salgılanması nedeni ile koagulasyon mekanizması aktive olur ve fibrinojen fibrine çevrilir. Oluşan eksudatın bir bölümü fibrinolitik aktivite nedeni ile ortadan kaldırılmakta ve rezorbe edilmektedir. Eğer eksudasyon önlenemezse 3 saat gibi kısa bir sürede bu eksudatın koagulasyonu sonucu serozal yüzeylerde mikroskobik ağ örgüleri şekillenerek kalıcı olmayan “fibrinöz adezyonlar” şekillenmektedir. Mezotelial hücrelerde ve submezotelial kan damarlarında bulunan plazminojen aktivatörleri, eksudatta bulunan plazminojeni plazmine çevirirler. Plazmin de, fibrini parçalayarak adezyon oluşumunu engeller. Fibrinolitik aktivite sonrası oluşan fibrin parçalanma ürünleri fagositik hücreler tarafından ortadan kaldırılırlar.

Fibrinöz adezyonlar, fibröz adezyonların habercisidir. Fibrinolitik aktivitenin depresyonu (doku iskemisi, devaskülarizasyon, nekroz, peritoneal defektlerin greftlenmesi ve dikilmesi, enfeksiyon, peritoneal kavite içerisinde kanın varlığı, serozal yüzeylerde kuruluk ve cerrahi islemler fibrinolitik aktiviteyi deprese ederler) sonucunda, lizis ve rezolüsyon normal seyrinde devam etmez. Lökositik veya peritoneal orijinli enzimler fibrinöz eksudatı çözmede yetersiz kalır. Fibrinöz adezyonlar ilerleyerek fibrinimsi ağ örgüsüne dönüşür. Kapillar damarların regresyonu ve fibroblastların alanı doldurması ile kalıcı fibröz adezyonlar şekillenir.

Adezyonların Derecelendirilmesi  Günümüzde adezyon skorlaması yapacak genel bir dereceleme sistemi bulunmamakla birlikte bu amaçla en sık Evans modeli kullanılmaktadır (Tablo1).
Tablo1. Adezyonların Derecelendirilmesi

Adezyon DerecesiAdezyon Yapısı
0Adezyon yok
1İnce avasküler, künt disseksiyonla kolayca açılırr
2Sınırlı damarlanma, agresif künt disseksiyonlarla açılır
3İyi damarlanmış, keskin disseksiyon gerekir


Adezyon Komplikasyonları

Sadece adezyon varlığı klinik olarak önemli komplikasyonlara sebep oluyor denilemez. Bazı abse ve sütur bölgesindeki kaçak vakalarında adezyonlar patolojiyi sınırlayabilir ve böylelikle koruyucu olabilirler. Fakat adezyonlar abdominal ve pelvik cerrahi sonrasında gözlenen intestinal obstruksiyon, infertite ve ağrı gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilirler.

İntestinal Obstruksiyon
İntestinal obstruksiyon vakalarının nerdeyse üçte biri adezyonlara sekonder olarak görünmektedir. İsveç’te yapılan bir çalışmada yapılan laparotomilerin %4’ünün sebebinin adezif barsak obstruksiyonu olduğu gösterilmiştir. Açık abdominal cerrahi geçiren 18,912 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada iki yıl içerisinde %14,3 oranında obstruksiyon gözlenmiş ve bu vakaların %2,6 oranında da adezyolizis ihtiyacı ortaya çıkmış. Yapılan çalışmalar obstruksiyonu olan hastaların üçte birinin cerrahi sonrası ilk bir yıl içerisinde başvurduğunu bildirmektedir. Adezyon oluşumunun engellemesi konusunda yetersiz olunduğunun göstergesi olarak obstruksiyon nedeniyle başvuran hastaların %10’unda rekürren obstruksiyon görülmektedir.

İnfertilite
Minimal adezyonların infertilite üzerine etkisi bilinmemektedir. Normal fonksiyonunu engelleyecek şekilde over, fallop tüpü veya uterusun fiske bir şekilde kaldığı durumlarda fertilitenin etkilenmesi kaçınılmazdır. Orta-ciddi adezyonlar %40 oranında infertiliteye neden olabilir. Özellikle overyan manuplasyon veya over cerrahisi öyküsü olanlar adezyon formasyonu için adaylardır. Adezyolizis sonrası başarılı gebelik konusu tartışmalıdır. Hafif, filmi adezyonların lizisi fertilite oranlarını etkilemez. Daha ileri adezyonların varlığında %50 hastada başarılı gebelik sonuçları bildirilirken in-vitro fertilizasyon teknikleri ile başarı oranları benzerdir.

Kronik Ağrı
Adezyonların giderilmesinin ağrının ortadan kaldırılması ile her zaman ilişkisi olmasa da kronik abdominal ağrı ve pelvik ağrı tedavisinde rolü bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda, laparoskopik adezyolizisin her ne kadar bazı hastalarda bu etkinin geçici olmasına ve birkaç ay sonra ağrının tekrarlamasına rağmen ağrının subjektif değerlendirmesinde efektif bir azalmaya yol açtığı ortaya konmuştur. Laparoskopik adezyolizis sonrasında adezyon reformasyonunun insidansını ortaya koyan geniş prospektif çalışma bulunmamaktadır ve bazı otörler laparoskopik adezyolizis sonrası görülen ağrı azalmasının sadece plasebo etkisi olduğunu düşünmektedir.

Diğer Komplikasyonlar
İşeme disfonksiyonu ve ureteral obstruksiyon bildirilen komplikasyonlardır. Daha az sıklıkla intraperitoneal tedavileri zorlaştırabilir. Daha sonra yapılacak intraabdominal prosedürlerin teknik zorluğunu artırır. Yapılan bir çalışmada laparatomilerin %6’sının daha önceki operasyonlara sekonder ortaya çıkmış adezyonlar nedeniyle komplike olduğunu ortaya koymuştur.

Laparoskopi ve Adezyon Formasyonu  Laparoskopik cerrahinin abdominal ve pelvik cerrahi sonrası ortaya çıkan adezyon formasyonunu azaltacak birçok potansiyel faydasının olduğu düşünülmektedir. İlk olarak periton travmatizasyonu açık cerrahiye göre daha minimaldir. Yapılan bir çalışmada, adezyonların %71’inin laparotomi skarında geliştiğini ortaya konmuştur. Laparoskopi gibi cerrahi yara boyutunun azaltıldığı durumlarda adezyon formasyonu da azalır. İkinci olarak, adezyon gelişimine neden olabilecek gazlı bez gibi yabancı maddelerle intraabdominal teması engeller. Laparoskopi barsakları serozal abrazyondan koruyan doğal nemli ortamın devamlılığını sağlar. Ayrıca operasyon sahasında daha az doku hasarı ve daha iyi kanama kontrolü yine laparoskopinin üstünlüğü olarak dikkati çekmektedir. Pnömoperitoneum yüzeylerin ayrılmasını sağlayarak adezyon eğilimini azaltır. Bütün abdominal kavitenin direkt olarak görülebilmesi de operasyon sahası dışında adezyon oluşumunda payı olabilecek inflamatuar patolojilerin izlenmesine olanak verir.

Buna karşın viseral hasarın laparoskopide cerrahi sahada daha belirgin olduğunu iddia eden görüşler de bulunmaktadır. Ayrıca, laparoskopide kullanılan pnömoperitoneumun zararlı etkisi de olabilir. Tavşanlar üzerinde yapılan bir çalışmada intraabdominal basınç artışı ile adezyon formasyonunun arttığı gösterilmiştir. Bunun bir sebebi yüksek CO2 içeriğinden olabileceği gibi, yüksek intraabdominal basınç nedeniyle lokal hipoksinin de adezyon gelişimi için risk faktörü olabileceği bildirilmiştir. Laparoskopi ve laparotominin adezyon gelişimine etkilerini göstermek için bugüne kadar birçok çalışma yapılmıştır. Değişik çalışma dizaynları, hayvan çalışmaları ve çalışma sonuçlarının değerlendirmelerindeki farklılık metaanaliz yapılmasına engeldir, fakat bir çok çalışmada laparoskopinin adezyon gelişimini azaltmada daha üstün olduğu ortaya konmuştur. Lundorff ve ark. ektopik gebelik tanısı alan ve laparoskopi veya laparatomi ile tedavi edilen 73 hastaya tedavi sonrası 12 hafta sonra sekond-look işlemi uygulamışlar ve laparoskopi ile tedavi edilen hastalarda daha az adezyon oluştuğunu ve oluşan adezyonların da daha hafif olduğunu  göstermişlerdir. Başka bir çalışmada laparoskopik adezyolizis sonrası hastaların %97’sinde 3 ay içerisinde aynı bölgede tekrar adezyon oluşumunun izlendiği gösterilmiştir. Bu hastalarda %12 oranında da yeni adezyonların oluştuğu bildirilmiştir. Laparoskopinin yeni adezyon oluşumunda etkili olduğu gösterilse de genel olarak adezyon oluşumunu gidermediği söylenebilir. Chan ve ark. yaptığı çalışmada lenfadenektomi yapılan domuzlarda laparoskopik işlem sonraı %25 laparotomik işlem sonrasında ise %100 adezyon oluşumu gösterilmiştir.

Laparoskopik adezyolizis sonrası adezyon reformasyonunun %20-97 hastada ortaya çıkmaktadır. Postoperatif ağrı, morbidite ve hastanede kalış süresinin azalması laparoskopinin klinik cerrahide kullanımını özendirse de günümüzde adezyon formasyonuna daha az neden olduğuna dair kesin bir şey söylenemez. Mevcut araştırmalar laparoskopide adezyon formasyonunun halen tartışmalı olduğunu ortaya koymaktadır. Bazı durumlarda ekstraperitoneal (nefrektomi, preperitoneal herni onarımı, lenfadenektomi v.b.) olarak da uygulanan laparoskopik cerrahi adezyon formasyonuna neden olabilir. Yapılan bir hayvan çalışmasında ekstraperitoneal olarak yapılan laparoskopik cerrahi sonrası adezyon oluşumunun %50 oranında azaldığı ancak yine de hayvanların yarısında adezyon oluşumu ortaya konmuştur. Başka bir hayvan çalışmasında periton disseksiyonu yapılarak cerrahi grupta %23 olan adezyon oluşumunun, peritonu disseke etmeden yapılan grupta %7 oranında ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu konuda yapılan insan çalışmasının bulunmamasına rağmen, hayvan çalışmaları göstermiştir ki ekstraperitoneal olarak yapılan laparoskopi prosedür intraabdominal adezyon oluşumuna neden olmaktadır.

Laparoskopi adezyon oluşumunun önlenmesi ve adezyonların tedavisi için genel bir çare değildir. Geleneksel açık cerrahi gibi minimal invazif cerrahi de peritoneal ve doku travmasına yol açmaktadır. Laparoskopi adezyon formasyonunu tamamen engellememekle birlikte adezyon oluşumunda azalmaya neden olabilir

Adezyolizis  Adezyonların en sık görülen komplikasyonu ince barsak obstruksiyonu, infertilite ve kronik ağrıdır. Adezyolizis endikasyonu hastaya özel olarak kişiselleştirilmelidir. İntestinal obstruksiyon veya perforasyona sekonder gelişen akut batın durumunda acil cerrahi ve rezeksiyon endikedir. Adezyolizisten yarar görecek instestinal obstruksiyon vakalarının belirlenmesinde radyografik görüntüleme tekniklerinin limitasyonu nedeniyle, hastaların seçimi beklentileri ve sonucu etkileyecek en önemli durumdur. Yapılan prospektif bir çalışmada radyolojik ve klinik olarak adezyonlara sekonder intestinal obstruksiyon düşünülen hastaların sadece %46’sında cerrahi müdahale gerekmiştir. Kronik pelvik ağrı veya infertilite vakalarında adezyolizis elektif bir prosedür olarak görünmektedir. Adezyolizisde laparoskopi kullanımının kontrendike olduğu durumlar tablo 2’de belirtilmiştir.

Tablo2. Adezyolizisde laparoskopinin kontrendikasyonları

Masif abdominal distansiyon: zor giriş, çalışma alanının daralması

Peritonit

Hemodinamik instabilite

Ciddi komorbid durumlar: koagülopati, kalp, akciğer hastalıkları

Cerrahın deneyimsizliği

Adezyolizisin kronik ağrıdaki başarısı %38 ile 87 arasındayken başarısızlık oranı %13 ile 54 arasında değişmektedir. Adezyonların yayılımı ile preoperatif semptomlar korele değildir. Adezyonların lokalizasyonu, kronik abdominal ağrının olduğu bölge ile ilişkili olabilir. Adezyolizisin başarısı değişik çalışmalarda farklı olrak gösterilmiştir. Bildirilen en yüksek rekürrens oranı %26 iken postoperatif ağrısız geçen en uzun dönem 2 yıldır. Adezyolizis sonrası adezyonların tekrar formasyonu beklenilen bir durumdur ve ciddi adezyonlar zamanla artmaktadır. Bu da aslında ağrının rekürrensini açıklamaktadır. Operasyon sonrası kısa süreli ağrısız peryod plasebo etki olarak da kabul edilebilir.

Swank ve ark. 116 hastayla yaptıkları çalışmada, laparoskopik adezyolizis yapılan grupta sadece diagnostik laparoskopi yapılan hastalara göre daha yüksek olmak üzere, hastaların post operatif 6. ve 12. ayda ağrı skorlarının düştüğünü, daha az analjezik ihtiyacı olduğunu ve hayat kalitelerinin belirgin olarak arttığını düşündüklerini ortaya koymuşlardır.

Postoperatif adezyon oluşumu rekonstruktif tubal cerrahilerin başarısızlığını etkileyen önemli bir faktördür. Reprodüktif cerrahide amaç tubal patensi ve ovumun pasajını sağlamaya çalışmaktır.  Daha az travmatik olan mikrocerrahi ile adezyon oluşumunun %30 azaldığı gösterilmiştir. Literatürde adezyolizis sonrası yapılacak sekond look laparoskopiyle operasyonlar arası interval belirsizdir. Adezyolizisten 1 hafta sonra yapılan sekond look laparoskopide %31-70 arasında rekürrens görülürken, adezyolizisten 3-12 ay sonra yapılan operasyonda %55-100 oranında adezyon oluşumu gösterilmiştir.

Adezyolizis için kullanılacak modalite konusunda çok kritik bir farklılık bulunmamaktadır. Önceleri lazerin daha az doku hasarına neden olarak disseksiyon hassasiyetine sahip olduğu düşünülmekteydi, fakat elektrokoter veya lazer kullanımı arasında belirgin fark olmadığı gösterildi. İleri derece adezyonlar yüksek oranda vaskülerize olabilir ve iyi bir hemostaz gerektirebilirler. Bu nedenle elektrokoter, ligasyon veya harmonik skalpel kullanılabilir.

Genel olarak adezyolizis barsak, uterus, ureter ve vasküler yaralanmalar ile komplike olabilir. Özellikle bu yaralanmalar abdomene ilk girişte olabilir ve açık laparoskopi olarak adlandırılan Hasson tekniğini kullanarak bu komplikasyon önlenemeyebilir.

Tek bir adezyon bandının klinik obstruksiyona neden olma ihtimali adezif bağlara göre daha fazladır. Adezyonların tamamen giderilmemesi durumunda obstruksiyon insidansı artabilir. Bu konuda mevcut bilgileri artırmak için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Adezyonların Önlenmesi  Adezyonları engelleyecek adjuvan materyallerin araştırması modern cerrahi kullanımı ile başlamıştır. Bu konuda ilk olarak 1914’de Pope’nin sitratla yaptığı deneyler göze çarpmaktadır. Kullanılan ajanların birçoğunda tek ajan kullanımının başarısızlığı bildirilmiştir. Bir çok otör postoperatif adezyon oluşumu konusunda en önemli unsurun cerrahi teknik olduğu konusunda hemfikirdir. Yapılan bir çalışma, cerrahi tecrübe ile adezyon formasyonunun ters ilişkisini ortaya koymuştur. Viseral organlar ve peritona yapılacak cerrahi travmayı minimize etmek için cerrahi prensiplere uyulmalıdır.

Adezyonların önlenmesinde profilaksi büyük önem taşır. Operasyon esnasında abdominal organlara mekanik travmanın minimal düzeyde tutulması, peritoneal ve serozal defektlerin dikilmeyip açık bırakılması, serozal yüzeylerin kurutulmaması, iskemik ve nekrotik kısımların uzaklaştırılması, hemostazın sağlanması, organların ılık serum fizyolojikle ıslatılması veya ıslak gazlı bezle örtülmesi, laparotomik girişimler yerine laparoskopik girişimlerin tercih edilmesi, asepsi ve antisepsi kurallarına uyulması, peritoneal boşluktaki kan ve inflamatuar sıvının boşaltılması gibi önlemler alınarak adezyon riski en az düzeye indirilebilir.

Günümüzde klinik olarak adezyonların önlenmesinde etkisi gösterilmiş bir sistemik ajan bulunmamaktadır. Kortikosteroidler adezyon oluşumunu önlerler ancak normal doku iyileşmesini de kötü etkileyebilirler. Kalsiyum kanal blokerlerinin tavşanlarda adezyon formasyonunu azalttığı gösterilmiş olsa da bu etki insanlar üzerinde gösterilmemiştir.

Adezyonların önlenmesi amacıyla kullanılan yöntemlerin genel amacı inflamasyon ve fibrin birikimini azaltıp fibrinolizisi arttırmak, fibroblastik proliferasyonu ve kollajen sentezini inhibe ederek adezyonları önlemektir. Serozal yüzeylerin birbiri ile olan temas sürelerinin kısaltılması için kullanılan ilaçlar üç önemli etki mekanizmasına sahiptir:

1- Onkotik basınç nedeni ile intraperitoneal sıvıyı arttırarak dokuların birbirine değme süresini azaltıp adezyon oluşumunu önlemek.
2- Defektli yüzeyleri örtmeleri veya polimer tabaka aracılığı ile yapışma olmadan iyileşmeyi sağlamak. Bariyer yapıcı ajanlar olarak da adlandırılan bu grup ilaçlar; karın içerisinde bir süre rezorbe olmadan kalarak zedelenmiş serozal yüzeylerin birbiri ile ve pariyetal peritonla temasını engelleyen ajanlardır.
3- İyileşme yöntemini değiştirebilen enzimatik aktivite üzerine olan direkt etkileri ile adezyon oluşumunu engeller.

Bu grupta en çok kullanılan ilaçlar Oksijen, % 32’lik Dextran 70, % 5’lik Polietilenglikol 4000, Parafin, Amniyotik sıvı, Zeytin yağı, Lanolin, Dekstroz solusyonu (% 20-30’luk), İnterceed, Collagen Gel, Collagen Film, Kondrotin sülfat, Sodyum Karboksimetil Selüloz, Gore Tex, Laktat Ringer, Fibrin Glue, Silikonlar, sistemik olarak verilen Prostigmin (barsak hareketlerini artırmak için) Oksidize Selüloz gibi ajanlardır.

Vrijland ve ark  Hartman prosedürü uyguladıkları 67 hastada HAL-F bioresorbable membran (Seprafilm) kullanmışlar ve yapılan ikinci operasyonda adezyon formasyonunun seprafilm kullanılan hastalarda belirgin olarak daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Atlar üzerinde yapılan çalışmalarda %0,4 sodyum hyaluronat solüsyonunun (Sepracoat), ve Seprafilmin adezyonları azalttığı ortaya konmuştur. Adcon-P, jelatin ile karışık sıvı absorbable jel matriks ve karbonhidrat polimer, sıçanlarda Seprafilm ile karşılaştırılmış ve her iki yöntemin de adezyon gelişimini azalttığı ancak Adcon-P’nin Seprafilme göre anlamlı olarak daha yüksek  oranda azalttığı ortaya konmuştur.

Sonuç  Adezyonlar, cerrahinin kaçınılmaz sonucu olmadığı için önemli ve çok iyi bilinmeyen bir problemdir. Laparoskopi, adezyon oluşumunun önlenmesi ve adezyonların tedavisi için genel bir çare olmamakla birlikte laparatomiye göre adezyon insidansını azaltabilir ve oluşan adezyonların giderilmesinde etkili olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Günümüzde postoperatif adezyonları azaltacak efektifliğe sahip bir adjuvan ajan gösterilmemiştir. Fakat günümüzde bariyer ajanlar, sistemik medikasyonlar ve topikal solüsyonlar gibi bir takım yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Bu konuda yapılacak ileri araştırmalar ile cerrahi sonrası ortaya çıkan adezyonları giderecek yeni modaliteler gelişecektir.

Kapalı Cerrahi

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Doktora Sor

Doktora Sor