Gebelik ve Toksoplazmozis: Devam Eden Bir Problem.


İnfeksiyon immun sistemi sağlam olan kişilerde genellikle semptomsuzdur, herhangi bir hasara yol açmaz ve tedavi gerektirmez. Ancak iki grup risk altındadır:
1. İmmun yetmezliği olan hastalar
2. Gebelikleri sırasında infeksiyonu geçiren annelerden doğacak fetuslar Gebelikte akut infeksiyon riski, düşük riskli ülkelerde 1-2/1000, yüksek riskli ülkelerde 5-6/1000’dır 
Hastalık insana oral veya konjenital yolla geçmektedir.

GEBELERDE TOKSOPLASMOZİS
Gebelerde ve gebe olmayanlarda akut toksoplasma infeksiyonu vakaların %90’sında belirlenemez. Çünkü akut infeksiyon bulguları hafif ve nonspesifiktir.

İntrauterin geçiş ve konjenital infeksiyon
Fetusa bulaş sadece gebelikleri döneminde akut infeksiyon geçiren kadınlarda gözlenmektedir. Gebelik öncesi infeksiyonu geçirmiş ve immunolojik durumu normal olan kadınlarda parazitin intrauterin geçişi söz konusu değildir ve bu nedenle fetusun infeksiyon riski yoktur. Sadece immunkompromize hastalarda latent toksoplazma infeksiyonu gebelikte aktif hale geçebilir ve fetus infekte olabilir (2,5).

Konjenital toksoplazmozisin klinik bulguları İnfeksiyonun şiddeti infeksiyon gebeligin ne kadar erken döneminde kazanılmışsa o kadar fazladır. Anne infeksiyonu 20. gebelik haftasından önce geçirmişse fetus %25 ciddi, %15 hafif ve % 60 subklinik olarak etkilenmektedir (4,5). Şiddetli konjenital toksoplasma infeksiyonlu çocuk doğurma riski en yüksek olanlar gebeliklerinin 10-24. haftasında infekte olanlardır (5). Daha geç dönemde maternal infeksiyon olursa sonuçta ya hafif hasar görmüş bir infant (%10) veya latent infeksiyonlu asemptomatik bir infant doğar (%90). Infeksiyon 3. trimesterda geçirilmiş ise fetusta ciddi hastalık görülme oranı %0’a kadar düşebilmektedir (7). Ancak konjenital toksoplazma infeksiyonlu çocukların %85’e yakınının doğumda normal görünmesine ragmen, tedavi edilmezlerse yaşamlarının ileri dönemlerinde görme kaybı ile sonuçlanacak derecede koryoretinit epizodları geçirebildikleri gösterilmiştir. Işitme kaybı %10-30, gelişme geriliği ise %20-75 olarak bildirilmiştir (5,8). Doğumda aşikar konjenital toksoplasma infeksiyonu kliniği gösteren çocukların prognozları kötüdür, mortaliteleri yüksektir (%12). Yaşayanların %85’inde mental retardasyon, %75’inde konvülziyon ve %50’sinde ciddi görme bozukluğu gelişmektedir (2). İnfekte annenin tedavisi ile konjenital infeksiyon riskinin %60 oranında azaldığı bildirilmektedir (1).

IgG avidite testiSon dönemlerde önem kazanan bir metodtur. Akut toksoplazma infeksiyonunda spesifik IgG antikorlarına zayıf bağlanma esasına dayanır. Kronik olarak infekte hastaların spesifik IgG’leri yüksek aviditelidir. Hastaların çoğunda düşük aviditeden yüksek aviditeye dönüş 6 ay içinde gerçekleştiğinden akut infeksiyonu kronik infeksiyondan ayırabilir. Bu testle ilgili daha çok tecrübeye ihtiyaç vardır (9).

Maternal toksoplasma infeksiyonunun tanısı
Maternal infeksiyonun tanısı ya hekim tarafından rutin serolojik tarama sırasında veya hastanın akut toksoplasmayı düşündüren klinik tablosu ile konur (5,11). Toksoplasma antikorları saptamaya yönelik kullanılan serolojik testler maternal tanıda primer metodtur. Gebe kadınlarda akut infeksiyonun tanısı serokonversiyonla veya spesifik IgM antikorlarının yükselen veya yüksek titredeki IgG antikorları ile birlikte bulunması temeline dayanmaktadır (2). Pozitif IgG titresi hastanın daha önce infekte olmuş olduğunu gösterir. Ancak IgM ve IgA titrelerin de bazen 1 yıldan daha uzun süre serumda bulunmaya devam edebileceginden tek bir pozitif sonuç her zaman infeksiyonun yeni kazanıldığını göstermeyecektir. Bu nedenle birçok vakada akut infeksiyonun serolojik tanısı en az 3 hafta aralıklarla alınan seri örneklerde antikor titre artışının gösterilmesi ile olur. Hem hekimin, hem de testi yapan laboratuvarların bilmesi gereken bir diğer konu da ticari kitlerin güvenilirliğinin farklı oldugudur (12). Sabin Feldman Dye testi referans olarak alındığında IgG’yi saptamaya yönelik serolojik testlerin geçerlilikleri farklı olup, sensitiviteleri %81-99, spesifisiteleri %59-98 arasında değişmektedir (12,13). Laboratuvardan çıkan yanlış pozitif sonuçlar çoğu kez gereksiz abortuslara neden olabildiği için testlerin standartize edilerek özenle yapılması ve yorumlanması çok önemlidir (5).

Fetal toksoplazma infeksiyonunun intrauterin tanısı:
Fetal toksoplazma infeksiyonunun prenatal tanısı gebelikten hemen önce veya gebelik döneminde akut toksoplazma infeksiyonu gösterildiğinde veya serolojik test sonuçlarına göre akut infeksiyon şüphesi olduğunda annenin bebeğini infekte edip etmediğini değerlendirmek için yapılır (Tablo 1). Prenatal tanı testleri ultrasonografik olarak, amniyosentez ile amniyon mayinde veya kordosentez ile fetal kanda yapılır. 20 haftadan önce fetal toksoplazma infeksiyonunun tanısı için çalışma genellikle önerilmemektedir. Çünkü hem teknik zorluklar hem de spesifik fetal antikor cevabı (IgM, IgA) sadece fetal immun sistem yeteri kadar olgunlaştıktan sonra belirlenebildiğinden intrauterin tanı testlerinin daha sonra yapılması uygun bulunmaktadır. 20 haftadan önce doğru tanı konulmasına izin veren tek yöntem PCR’dır (14).

Tedavi
Akut toksoplazmozis sağlıklı bireylerde kendi kendini sınırlar ve tedavi gerektirmez. Ancak gebeliğin herhangi bir döneminde kazanılan infeksiyonun plasenta ve fetusu infekte etme riskini ve şiddetini azaltmak için tedavi vermek gerekir. Gebede tercih edilecek tedavi infeksiyonun evresine göre değişir.

Prenatal tedavi: 
Gebeliği sırasında infekte olmuş kadınlar için iki değişik tedavi yaklaşımı belirlenmiştir. Bunlar ilaçla tedavi veya terapötik abortustur

Medikal tedavi:
Primer toksoplazma infeksiyonu şüphesi varsa başlangıçta spiramisin ya kürler halinde veya gebelik boyunca verilir. Fetal infeksiyon olduğu kanıtlanmış olgularda 3 haftalık periyotlarda primetamin ve sülfadiazin (P+S) kombinasyonu ile spiramisin tekrarlayan ardışık kürler halinde uygulanır (2,5). Her ne kadar teratojen olmadığı belirtilse de primetaminin yine de potansiyel toksik etkisinden dolayı ilk trimesterda kullanılması önerilmemektedir (19). Kemik iliği toksisitesinden dolayı beraberinde folinik asid 5mg/gün başlanmalıdır.

Gebeliğin sonlandırılması:
Terapötik abortus sadece fetal infeksiyonu kanıtlanmış gebelerde önerilmektedir. Bugün gebeliğin ilk yarısında infeksiyon geçirilse bile abortusa karar verilmeden önce fetusun gerçekten infekte olup olmadığının ileri tetkiklerle (PCR ile amnion mayinin incelenmesi vb) kanıtlanması gerektiği görüşü yaygındır (6,2,20).

Özetle prenatal tedavinin faydalı etkileri konusundaki veriler oldukça ikna edici olduğundan gebeliği sırasında toksoplazma infeksiyonunu alan herhangi bir kadını tedavisiz bırakmak etik değildir. Spiramisin parazitik kolonizasyonu plasentada %60 kadar azaltabilir, ancak infekte olmuş fetusa etkisi yoktur.

Fetus üzerine P+S kombinasyonu daha etkilidir. Gebeliği döneminde infekte olmuş annelerden doğan tüm çocukların tedavisiyle hastalığın şiddeti azalmakta ve gelişecek geç sekeller önlenebilmektedir. İnfekte infantlar yaşamlarının ilk yılında yoğun tedavi gerektirirler. Bu süreden sonra tedavi uzun süreli komplikasyonların önlenmesinde etkili bulunmamıştır. Bugün hala prenatal ve post natal tedavi ile ilgili optimum şema ve doz bilinmemektedir. Bu konu ile ilgili çok merkezli ve uzun süreli izleme dayanan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Prenatal tarama ile sekonder koruma: 
Prenatal taramanın asıl amacı konjenital toksoplazma prevalansını ve etkilenen çocuklarda sekel prevalansını azaltmak için gebe kadınlarda yeni kazanılmış toksoplazma infeksiyonunu belirlemek ve tedavi etmektir (25). Tarama için öneriler ülkeden ülkeye değişir. Çünkü gebelik sırasında toksoplazma prevalansına bağlı olarak bu programın maliyet-etki oranı degişiklik göstermektedir. Prenatal tarama Fransa ve Avusturya’da zorunludur. Bader ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada tarama progaramı yapılan grupta yapılmayanlara göre toksoplazma infeksiyonlu olgu sayısında önemli azalma kaydetmişlerdir (26). 

Birinci test ilk prenatal muayenede gebe kadının durumunu belirlemek için erken dönemde yapılmalıdır. Özellikle 10-12. haftadan önce yapılması önerilir. İkinci test için seronegatif kadınların serumları genellikle 20-22.haftada, üçüncü test için ise 36-38. haftada incelenir. Gebeliğin geç döneminde infekte olan olgularda (+)’lik saptanırsa annenin tedavisi yanında yenidoğanın da değerlendirilip tedavisinin başlanması gerekmektedir (19).

Başlangıçta tarama testinde IgG (+) ise IgM araştırılır. IgM(-) ise ileri takibe gerek yoktur. Eğer IgM (+) ise ve hastanın kliniği varsa akut infeksiyon düşünülebilir. Böyle durumlarda serum örneği doğrulama testi ve ek testlerin yapılması için referans laboratuvarlara gönderilmelidir (27). Sonuç yine şüpheli gelirse IgG titre artışını gözlemek için 3 hafta süreyle serum örneği izlenir. Bu arada fetusun infekte olup olmadığını anlamaya yönelik olarak amniyosentez ve kordosentez yapılmalıdır (24). Bu prenatal tanının amacı ise infekte olmayan fetusu saptayarak gereksiz terminasyonların önüne geçilmesini, infekte fetusu ise yakalayarak terminasyon veya daha etkili tedavi imkanları sağlamaktır. 

Gebe kadınların taranması son yıllarda tartışılan bir konudur. Seçilecek strateji infeksiyonun insidansı ve prevalansına bağlıdır. Gebe tarama programlarının ekonomik tutarı düşük prevalansı olan ülkelerde daha yüksek olabilir. Çünkü sadece seronegatif kadınlara tekrarlayıcı testlerin yapılması gerekmektedir. 

Sonuç olarak bugün önerilen her ülke gebelikte toksoplazma infeksiyonunun insidansı ile ilgili verilere sahip olmalı ve bu hastalığın ülke genelinde bir sorun olup olmadığına karar verip ne gibi önlemler alabilecegini planlamalıdır (25). Bu konuda bir klavuzun hazırlanarak tanıda kullanılan testlerin yorumu ve daha sonra tedavi belirlenmelidir. Profilaktik önlemlerin uygulanmasında ise halk eğitimnin önemi yadsınamaz.

Gebelik TakibiGebelikte Hastalıklar

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Doktora Sor

Doktora Sor